Pojištění závažných onemocnění: co kryje a na co pozor

Pojištění závažných onemocnění vyplatí sjednanou částku jednorázově ve chvíli, kdy lékař stanoví diagnózu, kterou pojistné podmínky uvádějí jako pojistnou událost. Peníze nejsou vázané na účty za léčbu a můžete je použít na cokoli, od splátek po výpadek příjmu. Jestli dostanete celou částku, část, nebo nic, ale rozhoduje přesné znění definic, čekací doba a pravdivost zdravotního dotazníku. Obecná pravidla pro pojistné smlouvy stanoví občanský zákoník č. 89/2012 Sb.

Jak pojištění závažných onemocnění funguje

Pojištění závažných onemocnění chrání před finančními důsledky vážné diagnózy. Neplatí nemocnici ani lékárnu, platí vám. Když lékař potvrdí onemocnění, které smlouva vyjmenovává, a splníte všechny podmínky, pojistitel pošle na účet předem sjednanou částku. Co s ní uděláte, je vaše věc. Někdo z ní dorovná mzdu, jiný zaplatí rehabilitace, úpravu bytu nebo několik splátek hypotéky, než se situace ustálí.

Obnosové, ne škodové pojištění

Občanský zákoník rozlišuje škodové a obnosové pojištění. Škodové pojištění podle § 2811 vyrovnává úbytek majetku, takže plnění nikdy nepřesáhne skutečnou škodu. Obnosové pojištění podle § 2821 zavazuje pojistitele poskytnout jednorázové či opakované plnění v ujednaném rozsahu a základem výpočtu je částka určená na návrh pojistníka. U závažných onemocnění tedy nedokládáte, kolik vás nemoc stála. Dokládáte jen, že nastala pojistná událost podle definice.

Výplata při diagnóze, ne podle délky léčby

Rozhodujícím okamžikem je obvykle den, kdy odborné pracoviště poprvé stanoví diagnózu, případně den provedení určité operace. Nezáleží na tom, zda léčba potrvá měsíc, nebo dva roky, ani zda budete v pracovní neschopnosti. Na delší výpadek proto dává smysl mít i rezervu nebo pojištění, které platí za dny nemoci.

Samostatně, nebo jako součást životního pojištění

Na trhu se objevuje v několika podobách. Může jít o samostatnou smlouvu, o připojištění k rizikovému nebo investičnímu životnímu pojištění, nebo o jednu z řady složek flexibilní smlouvy. U připojištění může zánik hlavního pojištění ukončit i krytí závažných onemocnění, a naopak výplata za diagnózu může u některých produktů ukončit celou smlouvu. Tuto vazbu najdete v části podmínek o zániku pojištění.

Jaká onemocnění bývají kryta

Seznam onemocnění je vždy uzavřený. Pojistitel plní jen za vyjmenované diagnózy a každou definuje vlastním textem. Proto nestačí porovnat počet nemocí v nabídce: deset dobře definovaných diagnóz může znamenat víc než čtyřicet diagnóz s přísnými podmínkami.

Typické okruhy

Téměř každý produkt obsahuje zhoubné nádory, infarkt myokardu a cévní mozkovou příhodu. Často se přidává selhání ledvin, transplantace důležitého orgánu nebo zařazení na čekací listinu k transplantaci, operace srdce a aorty, roztroušená skleróza, ztráta zraku nebo sluchu a některá neurologická onemocnění. Rozšířené varianty mohou zahrnovat i komplikace v těhotenství nebo onemocnění dětí. Konkrétní výčet se mezi smlouvami výrazně liší.

Proč rozhodují definice v podmínkách

Laická představa „mám rakovinu, pojišťovna zaplatí“ s realitou nemusí souhlasit. Každá diagnóza má v pojistných podmínkách vlastní definici, která určuje, jaký stupeň, rozsah nebo důsledek musí nemoc mít. Podle ní se pozná, zda jde o pojistnou událost, o částečné plnění, nebo o případ mimo krytí. Pojistitel poté podle § 2797 občanského zákoníku sdělí výsledek šetření v textové podobě a musí zdůvodnit výši plnění, případně důvod zamítnutí.

Stupeň závažnosti

U infarktu podmínky obvykle vyžadují konkrétní laboratorní a přístrojové nálezy, například změnu srdečních biomarkerů a nové změny na EKG. Nestabilní angina pectoris pak pojistnou událostí být nemusí. U mozkové příhody se může vyžadovat trvalé neurologické poškození zjištěné po určité době. U nádorů rozhoduje stadium podle mezinárodní klasifikace, takže některé nádory v nízkém stadiu mohou být vyloučeny úplně.

In situ a časná stadia

Novotvar in situ podmínky popisují jako ohraničený nádor, který zůstal v místě svého vzniku a nepronikl do dalších vrstev tkáně. Právě tato stadia pojistitelé často vylučují, nebo za ně vyplácejí jen část pojistné částky. V podmínkách, které jsme prošli, se za in situ vyplácelo například třicet nebo padesát procent pojistné částky, jinde bylo krytí dostupné jen ve vyšší variantě nebo jako samostatné připojištění.

První diagnóza a odborný lékař

Podmínky obvykle vyžadují, aby šlo o první stanovení diagnózy v době trvání pojištění. Pokud byla stejná nemoc zjištěna před uzavřením smlouvy, pojistnou událostí není, a to i když se později vrátí. Některé podmínky navíc vylučují, pokud se příznaky projevily před počátkem pojištění. Běžný je i požadavek, aby diagnózu stanovil lékař specialista v příslušném oboru a u nádorů aby ji potvrdila histologie.

Čekací doba a doba přežití

Čekací doba

Čekací doba běží od počátku pojištění. Pokud v ní lékař nemoc diagnostikuje, pojistitel neplní. V podmínkách, které jsme prošli, trvala dva měsíce nebo devadesát dní a u nemocí vzniklých výlučně následkem úrazu se neuplatňovala. Důsledek může být tvrdý: podle některých podmínek diagnóza v čekací době ukončí celé pojištění a pojistitel vrátí zaplacené pojistné. Nový pojistitel už pak stejnou nemoc nepojistí.

Zvýšení pojistné částky

Čekací doba se může znovu uplatnit i při změně smlouvy. Když pojistnou částku zvýšíte a diagnóza přijde krátce poté, pojistitel může vyplatit jen částku platnou před zvýšením. Totéž platí při rozšíření rozsahu krytí. Pokud tedy pojištění navyšujete, třeba po narození dítěte nebo po převzetí hypotéky, počítejte s tím, že vyšší ochrana naběhne až po uplynutí nové čekací doby.

Doba přežití

Doba přežití znamená, že pojištěný musí po stanovení diagnózy zůstat naživu stanovený počet dní. V podmínkách jednoho z pojistitelů je to třicet kalendářních dnů. Pokud pojištěný zemře dříve, plnění z pojištění závažných onemocnění nenáleží, a pokud je sjednáno pojištění pro případ smrti, vyplácí se jen to. Některé produkty dobu přežití nemají. Kdo řeší zajištění rodiny, měl by proto sledovat obě složky zvlášť.

Částečné a opakované plnění

Částečné plnění

U mírnějších forem onemocnění pojistitel vyplatí jen procento pojistné částky. Typicky jde o nádory in situ, lehčí formy mozkové příhody nebo některé operace. Pojištění pak obvykle pokračuje. Podstatné je, zda se vyplacené procento odečte od pojistné částky pro další událost v téže skupině, nebo zda zůstává celá. Podmínky to mohou řešit tak, že za všechny diagnózy jedné skupiny dohromady vyplatí nejvýš sto procent.

Co se stane po výplatě plné částky

Po výplatě celé pojistné částky pojištění nebo jeho část zpravidla zaniká. U jednoduchých produktů končí celé krytí závažných onemocnění, někdy i celá smlouva. U produktů se skupinami zanikne jen skupina, ze které se plnilo. To má praktický dopad na člověka, který se z nemoci uzdraví: nové pojištění se stejnými podmínkami už obvykle nesjedná, protože bude mít diagnózu v anamnéze.

Opakované plnění a souběh diagnóz

Opakované plnění obvykle znamená, že můžete dostat peníze z každé skupiny jednou, nikoli za každou diagnózu zvlášť. Když lékař stanoví současně dvě diagnózy ze stejné skupiny, pojistitel vyplatí jen jednu částku. Často se také řeší, zda musí mezi dvěma událostmi uplynout určitá doba a zda se opakovaný výskyt stejné nemoci počítá. Tyto podrobnosti najdete v části podmínek o rozsahu pojistného plnění.

Zdravotní dotazník a povinnost pravdivých odpovědí

Před uzavřením smlouvy pojistitel posuzuje zdravotní stav a ptá se na diagnózy, léčbu, hospitalizace a vyšetření. Právě tady vzniká nejvíc sporů: drobnost, kterou pojištěný při podpisu neuvedl, může o několik let později rozhodnout o zamítnutí plnění.

Co říká § 2788 občanského zákoníku

Pokud se pojistitel v písemné formě zeptá na skutečnosti, které mají význam pro posouzení rizika, zodpoví je zájemce pravdivě a úplně. Povinnost je splněna, nebylo-li v odpovědi zatajeno nic podstatného. Stejně to platí pro pojištěného, pokud je jinou osobou než pojistník. Rozhodující je tedy otázka, jak zněla. Na co se pojistitel písemně nezeptal, to podle tohoto ustanovení sdělovat nemusíte, na co se zeptal, musíte uvést celé.

Odstoupení pojistitele podle § 2808

Porušil-li pojistník nebo pojištěný tuto povinnost úmyslně nebo z nedbalosti, má pojistitel právo od smlouvy odstoupit, pokud prokáže, že by při pravdivých odpovědích smlouvu neuzavřel. Právo zaniká, pokud ho nevyužije do dvou měsíců ode dne, kdy porušení zjistil nebo musel zjistit. Při odstoupení vrací pojistitel zaplacené pojistné snížené o to, co už plnil, a smí si započíst náklady se vznikem a správou pojištění.

Odmítnutí plnění podle § 2809

Druhou možností je odmítnout plnění. Pojistitel to může udělat, pokud byla příčinou pojistné události skutečnost, o které se dozvěděl až po jejím vzniku, kterou nemohl zjistit kvůli zaviněnému porušení povinnosti z § 2788 a při jejíž znalosti by smlouvu neuzavřel nebo by ji uzavřel za jiných podmínek. Dnem odmítnutí plnění pojištění podle § 2810 zaniká. Nepravdivá odpověď tak může stát nejen výplatu, ale i celé krytí.

Snížení plnění podle § 2800

Mírnější následek nastává, když by pojistitel smlouvu uzavřel, ale za vyšší pojistné. Pokud bylo kvůli porušení povinnosti ujednáno nižší pojistné, může pojistitel snížit plnění v poměru pojistného, které dostal, k pojistnému, které měl dostat. U obnosového pojištění to v praxi znamená nižší vyplacenou částku. Proto je lepší uvést diagnózu s rizikem vyšší ceny než ji zamlčet.

Souhlas se zdravotní dokumentací

Podle § 2828 může pojistitel požadovat údaje o zdravotním stavu a jeho zjištění, pokud k tomu pojištěný dal souhlas. Zjišťuje se i ze zpráv a dokumentace od ošetřujících lékařů. Při šetření pojistné události si tedy pojistitel obvykle vyžádá vaši dokumentaci a porovná ji s odpověďmi v dotazníku. Než dotazník podepíšete, projděte si vlastní záznamy, zejména vyšetření a léky za posledních několik let.

Vztah k invalidnímu důchodu a nemocenské

Invalidní důchod má jiné podmínky

Podle § 39 zákona o důchodovém pojištění je pojištěnec invalidní, pokud z důvodu dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu poklesla jeho pracovní schopnost nejméně o 35 %. Stupně jsou tři: od 35 do 49 %, od 50 do 69 % a nejméně 70 %. Nerozhoduje diagnóza, ale dopad na schopnost pracovat, a potřebná je i doba pojištění. Podrobnosti vysvětluje článek o tom, jak funguje invalidní důchod a jeho stupně.

Nemocenská a náhrada mzdy

Zaměstnanec v pracovní neschopnosti dostává nejprve náhradu mzdy od zaměstnavatele. Nemocenské podle § 26 zákona o nemocenském pojištění náleží od 15. kalendářního dne pracovní neschopnosti, nejdéle zpravidla 380 dnů. Podle § 29 činí 60 % denního vyměřovacího základu, od 31. dne 66 % a od 61. dne 72 %. Jak se dávka počítá, rozebírá článek o náhradě mzdy a nemocenské.

Specifika pro OSVČ

Osoba samostatně výdělečně činná má nárok na nemocenskou jen tehdy, pokud si platí dobrovolné nemocenské pojištění a splní další podmínky. Bez něj nedostane při nemoci od státu nic až do případného invalidního důchodu. Jednorázová částka z pojištění závažných onemocnění je pro ni proto často jediným zdrojem na překlenutí prvních měsíců. Jak dobrovolná účast funguje, popisuje přehled nemocenského pojištění pro OSVČ.

Pojištění pracovní neschopnosti je jiný produkt

Pojištění pracovní neschopnosti vyplácí dávky za dny, kdy nemůžete pracovat, a neřeší, o jakou nemoc jde. Pojištění závažných onemocnění naopak řeší jen vybrané diagnózy, ale vyplatí je najednou a bez ohledu na délku neschopnosti. Obě se proto mohou doplňovat.

Jak nastavit pojistnou částku

Z čeho vyjít

Pojistnou částku podle § 2821 určuje pojistník, zákonná minimální ani doporučená výše neexistuje. Začněte čistým měsíčním příjmem a odhadem, o kolik klesne, pokud nebudete moci pracovat. Pak přičtěte výdaje, které s nemocí přicházejí, například doprava k lékaři, doplatky, pomůcky, rehabilitace nebo úprava bydlení. Odečtěte to, co pokryjí státní dávky a vaše rezerva. Pro celkový pohled na rodinný rozpočet a jeho ochranu poslouží průvodce osobními financemi od rozpočtu k plánu.

Modelový výpočet

Všechna čísla v tomto příkladu jsou vymyšlená. Pavel má čistý příjem 40 000 Kč měsíčně. Předpokládá, že léčba a návrat do práce potrvají dvanáct měsíců a že státní dávky mu v modelu nahradí 20 000 Kč měsíčně. Výpadek příjmu tedy činí 20 000 Kč měsíčně, za rok 240 000 Kč. K tomu odhaduje 60 000 Kč na výdaje spojené s léčbou a domácností. Celková potřeba je 300 000 Kč.

Pavel má rezervu 80 000 Kč, ale nechce ji vyčerpat celou, protože by neměl z čeho platit nečekané opravy. Použít chce 40 000 Kč. Chybějící částka je tedy 300 000 Kč minus 40 000 Kč, tedy 260 000 Kč. Tuto částku zaokrouhlí na 250 000 Kč nebo 300 000 Kč podle toho, jaké pojistné je ochoten dlouhodobě platit.

Hypotéka a jiné úvěry

Pokud splácíte hypotéku, je rozumné počítat splátky za dobu léčby zvlášť. Pojištění závažných onemocnění ale úvěr nesplácí automaticky, peníze přijdou vám a o jejich použití rozhodujete sami. Někdo proto kombinuje částku na výpadek příjmu s pojištěním schopnosti splácet. Co dělat, když příjem vypadne a splátky běží dál, popisuje článek o hypotéce a půjčkách při výpadku příjmu.

Rezerva jako první linie

Pojištění by nemělo nahrazovat rezervu. Čekací doba, šetření pojistné události a doba přežití znamenají, že peníze nedostanete okamžitě. Podle § 2798 je plnění splatné do patnácti dnů od skončení šetření, pokud smlouva nestanoví jinak, a šetření může trvat i měsíce. OSVČ bez nemocenské by měla mít rezervu větší. Jak ji nastavit, rozebírá článek o finanční rezervě pro OSVČ.

Daně: odpočet pojistného a zdanění plnění

U životního pojištění se často mluví o daňovém odpočtu. Zákon o daních z příjmů ale nepodporuje každé pojištění osob. V § 15 odst. 6 umožňuje odečíst od základu daně příspěvky na daňově podporované produkty spoření na stáří a pojištění dlouhodobé péče, v úhrnu nejvýše 48 000 Kč za rok. Limit je zákonný a může se měnit, proto si ověřte aktuální výši. Pojištění závažných onemocnění samo mezi podporované produkty nepatří.

Co je soukromé životní pojištění pro účely daní

Podle § 15a odst. 3 je soukromým životním pojištěním jen pojištění pro případ dožití, pro případ dožití se stanoveného věku nebo dřívější smrti a pojištění důchodu. Pojistná částka pro dožití, pokud je sjednána, musí činit nejméně 40 000 Kč při pojistné době 10 až 20 let, nebo 70 000 Kč při době delší. Podle § 15b se navíc výplata musí vázat na uplynutí 120 měsíců a dosažení 60 let věku.

Kombinovaná smlouva a potvrzení pojišťovny

Pokud máte závažná onemocnění jako připojištění ke smlouvě s pojištěním pro případ dožití, odpočet se týká jen pojistného na pojištění, které definici splňuje. Nárok se podle § 38l prokazuje smlouvou a každoročním potvrzením pojišťovny o zaplaceném pojistném na soukromé životní pojištění. Kde a jak odpočet uplatnit, vysvětluje článek o rozdílu mezi ročním zúčtováním a daňovým přiznáním.

Je plnění zdaněné?

Podle § 4 odst. 1 písm. k) bodu 4 zákona o daních z příjmů je od daně osvobozeno pojistné plnění z pojištění osob. Výjimka se týká jednorázových plnění a krátkodobých důchodů z pojištění pro případ dožití, dožití nebo dřívější smrti a z pojištění důchodu. Plnění za diagnózu závažného onemocnění mezi tyto výjimky nepatří. Pokud ale současně dostáváte plnění z jiné složky smlouvy, posuďte ji zvlášť.

Sedm věcí, které mohou při výplatě zklamat

Většina zklamání nevzniká porušením smlouvy, ale tím, že smlouva říkala něco jiného, než si pojištěný pamatoval. Tyto situace si můžete zkontrolovat před podpisem.

1. Diagnóza nesplní definici. Nemoc je vážná, ale stupeň, stadium nebo nález neodpovídá textu podmínek, takže nejde o pojistnou událost.
2. Nádor je in situ. Časné stadium je vyloučeno nebo se plní jen zčásti, a to i když léčba zasáhne do života stejně výrazně.
3. Nemoc přišla v čekací době. Pojistitel neplní a podle některých podmínek ukončí celé pojištění.
4. Nemoc byla zjištěna už dříve. Diagnóza nebo příznaky z doby před uzavřením smlouvy vylučují nárok, i když se nemoc vrátí po letech.
5. Dotazník nebyl úplný. Zamlčená léčba nebo vyšetření dává pojistiteli právo odstoupit, odmítnout plnění nebo ho snížit.
6. Plnění skončilo jen jednou. Po výplatě pojištění zaniklo a při další nemoci už nic nepřijde, protože šlo o jednorázové krytí.
7. Částka nestačí. Pojistná částka byla nastavena bez výpočtu a pokryje jen zlomek skutečného výpadku příjmu.

Nejčastější otázky: pojištění závažných onemocnění

Odpovědi na otázky, které lidé kladou nejčastěji před podpisem smlouvy a po stanovení diagnózy.

Co je pojištění závažných onemocnění?

Je to obnosové pojištění osob, které při stanovení vyjmenované diagnózy vyplatí jednorázově sjednanou částku. Nehradí konkrétní náklady na léčbu, peníze dostane pojištěný a může je použít na cokoli. Pojistnou událostí je jen diagnóza, která splní definici v pojistných podmínkách, a to po uplynutí čekací doby a v době trvání pojištění.

Proč pojišťovna nevyplatí plnění, když mám vážnou diagnózu?

Nejčastěji proto, že diagnóza nesplňuje definici v podmínkách, například nedosahuje požadovaného stupně nebo jde o nádor in situ. Dalšími důvody bývá diagnóza v čekací době, nemoc zjištěná před uzavřením smlouvy nebo nepravdivá odpověď ve zdravotním dotazníku. Pojistitel musí důvod zamítnutí písemně zdůvodnit podle § 2797 občanského zákoníku.

Co je čekací doba u pojištění závažných onemocnění?

Je to období od počátku pojištění, během kterého diagnóza nezakládá nárok na plnění. Její délku stanoví podmínky, obvykle v řádu měsíců. Pokud nemoc diagnostikují v čekací době, pojistitel neplní a podle některých podmínek celé pojištění zanikne. U nemocí vzniklých výlučně následkem úrazu se čekací doba často neuplatňuje.

Co znamená doba přežití?

Doba přežití je počet dní, které musí pojištěný po stanovení diagnózy přežít, aby vznikl nárok na plnění z pojištění závažných onemocnění. Pokud zemře dříve, vyplácí se jen případné pojištění pro případ smrti. V podmínkách jednoho z pojistitelů jde o třicet kalendářních dnů, některé produkty tuto podmínku nemají.

Co hrozí, když ve zdravotním dotazníku něco neuvedu?

Pokud pojistitel prokáže, že by při pravdivé odpovědi smlouvu neuzavřel, může od ní podle § 2808 občanského zákoníku do dvou měsíců od zjištění odstoupit. Za podmínek § 2809 může také odmítnout plnění, a pojištění tím zanikne. Pokud by smlouvu uzavřel za vyšší pojistné, může plnění podle § 2800 poměrně snížit.

Dostanu invalidní důchod, když mi pojišťovna vyplatí plnění za závažné onemocnění?

Ne automaticky. Invalidní důchod se posuzuje podle § 39 zákona o důchodovém pojištění podle poklesu pracovní schopnosti, nejméně o 35 %, a vyžaduje potřebnou dobu pojištění. Soukromá pojišťovna o invaliditě nerozhoduje a její výplata nemá na státní posouzení vliv. Obě řízení běží nezávisle, s vlastními lékařskými podklady a vlastními lhůtami, takže o každou dávku je potřeba žádat zvlášť.

Mohu si pojistné za závažná onemocnění odečíst od daní?

Samotné pojištění závažných onemocnění nesplňuje definici soukromého životního pojištění podle § 15a zákona o daních z příjmů, která zahrnuje pojištění pro případ dožití, dožití nebo dřívější smrti a pojištění důchodu. Odečíst lze jen pojistné na pojištění splňující tyto podmínky včetně vazby výplaty na 60 let věku. Částku, kterou lze uplatnit, uvádí každoroční potvrzení pojišťovny.

Je plnění z pojištění závažných onemocnění zdaněné?

Podle § 4 odst. 1 písm. k) bodu 4 zákona o daních z příjmů je pojistné plnění z pojištění osob osvobozeno od daně. Výjimky se týkají jednorázových plnění a krátkodobých důchodů z pojištění pro případ dožití, dožití nebo dřívější smrti a z pojištění důchodu. Plnění za diagnózu mezi výjimky nepatří.

Zdroje: Zákon č. 89/2012 Sb., občanský zákoník, Zákon č. 586/1992 Sb., o daních z příjmů, Zákon č. 155/1995 Sb., o důchodovém pojištění, Zákon č. 187/2006 Sb., o nemocenském pojištění