Úrazové pojištění: co kryje a jak se počítá plnění

Úrazové pojištění vyplácí po úrazu předem sjednané částky, a to bez ohledu na to, jak velkou škodu jste skutečně utrpěli. Jde o takzvané obnosové pojištění: výši plnění určuje pojistná částka ze smlouvy a oceňovací tabulky pojistitele, ne účty za léčení. Proto se plnění počítá procentem, počtem dní nebo pevnou částkou. Základní pravidla stanoví občanský zákoník č. 89/2012 Sb. v ustanoveních o pojištění.

Co je úrazové pojištění a proč je obnosové

Úrazové pojištění patří do pojištění osob (§ 2824 odst. 1 občanského zákoníku). Jádro úpravy je v jediné větě: pojistitel poskytne plnění ve výši ujednané ve smlouvě, došlo-li k úrazu pojištěného (§ 2844). Co je úraz, jak se hodnotí následky a co je vyloučeno, určují pojistné podmínky a tabulky pojistitele.

Obnosové, nebo škodové

Zákon rozlišuje škodové pojištění, které vyrovnává úbytek majetku, a obnosové pojištění. U obnosového pojištění je základem pro výpočet plnění částka určená na návrh pojistníka (§ 2821). Pojišťovna tedy nezkoumá, kolik vás úraz stál. Zjišťuje, zda nastala pojistná událost a jakou položku tabulky naplňuje. Dvě osoby se stejnou zlomeninou proto dostanou rozdílné částky, pokud mají sjednané rozdílné pojistné částky.

Samostatná smlouva, nebo připojištění

Zákon o pojišťovnictví řadí úrazové pojištění mezi neživotní odvětví (příloha 1 zákona č. 277/2009 Sb.). Sjednává se samostatně, jako připojištění k životnímu pojištění nebo jako součást jiných produktů. Připojištění obvykle zaniká spolu s hlavní smlouvou, samostatná smlouva běží dál.

Co pojistitel považuje za úraz

Zákon úraz nedefinuje. Definice je v pojistných podmínkách a u většiny pojistitelů zní velmi podobně: úrazem je neočekávané a náhlé působení zevních sil nebo vlastní tělesné síly nezávisle na vůli pojištěného, kterým bylo pojištěnému způsobeno poškození zdraví nebo smrt. Podmínky k tomu obvykle přidávají neočekávané působení vysokých nebo nízkých teplot, plynů, par, záření, elektrického proudu a jedů. Rozhodují tři znaky: náhlost, nezávislost na vůli a poškození zdraví.

Co se za úraz obvykle považuje i navíc

Podmínky často výslovně přidávají utonutí, popáleniny, omrzliny nebo poškození svalů, šlach, vazů a kloubních pouzder v důsledku náhlé odchylky od běžného pohybu. Podvrtnutí kotníku po špatném došlápnutí při běhu tak podle takto formulovaných podmínek obvykle úrazem je, protože vzniklo náhle.

Co úrazem obvykle není

Pravidelně vyloučené jsou stavy, které vznikají postupně nebo mají původ v nemoci: nemoci, infarkt, mozková příhoda, kýly, nádory, záněty úponů, bolesti z přetížení a přerušení tkání dříve degenerativně změněných. Typickým příkladem je natržený meniskus při běžném pohybu u opotřebeného kloubu.

Vyhřezlá ploténka jako nejčastější spor

Výhřez meziobratlové ploténky patří k nejčastějším důvodům zamítnutí. Podmínky ho obvykle vylučují úplně, některé i tehdy, když obtíže vyvolal pád nebo zvednutí břemene, protože ploténka bývá poškozená degenerací. Ověřte si znění výluk a lékaře požádejte o popis mechanismu vzniku potíží.

Z čeho se krytí skládá

Úrazové pojištění je sada rizik a každé má ve smlouvě vlastní pojistnou částku. Co ve smlouvě chybí, pojišťovna neplatí, i kdyby šlo o vážný úraz. Přehled nejběžnějších složek:

Smrt úrazem

Pojistitel vyplatí obmyšlenému sjednanou částku. Obmyšleného určuje pojistník a může ho měnit až do pojistné události (§ 2829). Když obmyšlený určen není, nabývá plnění manžel pojištěného, po něm děti, rodiče a nakonec dědici (§ 2831). Postup pozůstalých při žádosti o plnění podrobně popisuje článek jak žádat o plnění po úmrtí. Riziko smrti úrazem nenahrazuje pojištění pro případ smrti z jakékoli příčiny.

Denní odškodné

Denní odškodné vyplácí sjednanou denní částku za dobu nezbytného léčení, ale jen do maximálního počtu dní, který pro dané poranění stanoví oceňovací tabulka. V jiné variantě se platí pevný počet dní z tabulky bez ohledu na skutečnou délku léčení. Při více poraněních z jednoho úrazu se obvykle plní jen za to s nejdelším léčením.

Hospitalizace a pracovní neschopnost

Plnění za hospitalizaci vyžaduje pobyt v nemocnici, který je nezbytný z lékařského hlediska. Pobyt kvůli tomu, že doma nemá kdo pečovat, podmínky obvykle neuznávají. Pojištění pracovní neschopnosti se odvíjí od potvrzené neschopnosti. Pokud smlouva jasně neurčí, o jakou neschopnost jde, považuje se za ujednanou neschopnost vykonávat obvyklé povolání (§ 2825). Na výpadek příjmu po delší nemoci či úrazu se hodí připravit i mimo pojištění, například podle článku o splátkách při výpadku příjmu.

Trvalé následky a progresivní plnění

Trvalé následky jsou finančně nejdůležitější složka. Plnění je procentní podíl z pojistné částky pro trvalé následky. Procento určí posudkový lékař pojistitele podle oceňovací tabulky, která je součástí smlouvy a u mnoha položek udává rozpětí.

Kdy se následky hodnotí

Následky se hodnotí až po ustálení, kdy se stav už nemá zlepšovat. Když se neustálí do tří let od úrazu, podmínky obvykle určují hodnotit je podle stavu na konci této doby. Je-li minimální rozsah jasný dřív, pojistitel na žádost vyplácí zálohu. Konečné ohodnocení tak může přijít až po letech.

Sčítání a předchozí poškození

Když jeden úraz zanechá více následků na různých částech těla, procenta se obvykle sčítají, nejvýš však do 100 % pojistné částky. Následky na téže končetině nebo orgánu se hodnotí jako celek, maximálně procentem pro úplnou ztrátu dané části těla. Pokud byla postižená část těla poškozená už před úrazem, pojistitel procento dřívějšího poškození podle tabulky odečte. Kdo má například starší omezení hybnosti kolene, dostane za nový úraz téhož kolene jen rozdíl.

Jak funguje progrese

Progresivní plnění je volitelné rozšíření. Je-li sjednané, procento z oceňovací tabulky se u vyšších hodnot zvyšuje podle tabulky progrese v podmínkách. Lehké následky se platí beze změny, u těžkých se procento násobí. Hranice i násobky se liší podle pojistitele a zvolené varianty. Peníze tak jdou hlavně tam, kde úraz vážně omezí život.

Modelový výpočet plnění

Příklad používá výslovně vymyšlená čísla a vymyšlenou tabulku progrese. Paní Nováková má sjednáno: trvalé následky s pojistnou částkou 800 000 Kč a modelovou progresí, denní odškodné 200 Kč za den a hospitalizaci 400 Kč za den. Při pádu z kola si zlomí bérec.

Modelová tabulka progrese

Pro výpočet předpokládejme tuto vymyšlenou tabulku: procenta do 25 % se počítají jednou, každé procento nad 25 % až do 50 % se počítá dvakrát a každé procento nad 50 % se počítá třikrát. Skutečné tabulky mohou mít jiné hranice, jiné násobky i jiný tvar, například přímé přiřazení výsledného procenta ke každé hodnotě. Proto si u své smlouvy vždy vyhledejte konkrétní tabulku v pojistných podmínkách.

Výpočet krok za krokem

Posudkový lékař po ustálení ohodnotí trvalé následky na 40 %. Bez progrese by plnění činilo 40 % z 800 000 Kč, tedy 320 000 Kč. S modelovou progresí se prvních 25 % počítá jednou a zbylých 15 % dvakrát, výsledkem je 25 + 30 = 55 %. Plnění za trvalé následky pak činí 440 000 Kč. Léčení trvá 60 dní, ale tabulka pro toto poranění připouští nejvýš 42 dní, denní odškodné je tedy 42 × 200 = 8 400 Kč. Hospitalizace trvala 6 dní, to je 2 400 Kč.

Co výsledek změní

Kdyby paní Nováková měla na téže noze dřívější poškození ohodnocené na 5 %, odečetlo by se a základem by bylo 35 %. Podle modelové tabulky by to dalo 25 + 20 = 45 %, tedy 360 000 Kč. Kdyby byla v době úrazu pod vlivem alkoholu a okolnosti by to odůvodňovaly, mohla by pojišťovna plnění snížit až na polovinu. U lehkého úrazu s následky 10 % progrese nic nemění: plnění by činilo 80 000 Kč s progresí i bez ní.

Výluky a krácení plnění

Co říká zákon

Pojistitel může plnění odmítnout, pokud k úrazu došlo v souvislosti s činem, pro který byl pojištěný uznán vinným úmyslným trestným činem, nebo pokud si pojištěný úmyslně ublížil na zdraví (§ 2845). Při úrazu následkem požití alkoholu nebo návykové látky může plnění snížit až na polovinu, pokud to odůvodňují okolnosti úrazu (§ 2846 odst. 1). U smrti úrazem smí snížit jen tehdy, když pojištěný tímto činem jinému způsobil těžkou újmu na zdraví nebo smrt.

Lék užitý podle lékaře

Výjimkou je lék užitý tak, jak ho předepsal lékař, pokud pojištěného lékař ani výrobce neupozornil, že při jeho působení nesmí danou činnost vykonávat. Pak pojistitel plnění kvůli obsažené látce snížit nesmí (§ 2846 odst. 2).

Rizikové sporty a činnosti

Pojistné podmínky obvykle vylučují úrazy při vyjmenovaných rizikových aktivitách. Seznam se liší, typicky se v něm objevují seskoky padákem, paragliding, horolezectví, potápění s dýchacím přístrojem, motoristické závody, jízda na lyžích mimo vyznačené tratě nebo účast v celostátních a mezinárodních soutěžích. Samostatnou kapitolou je profesionální sport. Kdo takový sport dělá, musí si krytí ověřit při uzavření smlouvy, ne po úrazu.

Nepravdivé odpovědi a porušení povinností

Na písemné dotazy pojistitele při sjednání musíte odpovídat pravdivě a úplně (§ 2788). Pokud jste kvůli nepravdivé odpovědi platili nižší pojistné, pojistitel sníží plnění ve stejném poměru (§ 2800 odst. 1). Pokud by smlouvu vůbec neuzavřel, může od ní do dvou měsíců od zjištění odstoupit (§ 2808). Porušení povinnosti, které mělo podstatný vliv na vznik úrazu nebo na zjištění výše plnění, vede k úměrnému snížení (§ 2800 odst. 2).

Po úrazu: hlášení, výplata a promlčení

U úrazu stojí všechno na lékařské dokumentaci. Co není zapsané ve zprávě z prvního ošetření, se později dokazuje těžko. Proto po úrazu jděte k lékaři hned, i když se zranění zdá malé, a požádejte o popis toho, jak k úrazu došlo.

Povinnosti pojištěného

Kdo se pokládá za oprávněnou osobu, musí událost oznámit bez zbytečného odkladu, pravdivě vysvětlit vznik a rozsah následků, předložit potřebné doklady a postupovat podle smlouvy (§ 2796). U pojištění osob může pojistitel se souhlasem pojištěného vyžádat zprávy a zdravotnickou dokumentaci od ošetřujících lékařů, případně nařídit prohlídku ve zdravotnickém zařízení (§ 2828). Kopie zpráv si ukládejte průběžně, třeba do krizové složky domácnosti, spolu se smlouvou a podmínkami.

Lhůta pro výplatu

Pojistitel zahájí šetření bez zbytečného odkladu a skončí ho sdělením výsledku. Výši plnění nebo důvod zamítnutí musí zdůvodnit v textové podobě (§ 2797 odst. 1). Není-li ve smlouvě ujednáno jinak, je plnění splatné do 15 dnů od skončení šetření. Pokud šetření nelze ukončit do tří měsíců od oznámení, pojistitel vám písemně sdělí proč a na žádost vyplatí přiměřenou zálohu, ledaže má rozumný důvod ji odepřít (§ 2798). U trvalých následků, které se ustalují dlouho, proto o zálohu výslovně požádejte.

Promlčení

Právo na pojistné plnění se promlčuje ve tříleté lhůtě (§ 629 odst. 1), která u pojistného plnění začíná běžet jeden rok od pojistné události (§ 626). Po promlčení pojistitel nemusí plnit, pokud promlčení namítne (§ 609 a § 610). U trvalých následků, které se hodnotí až po ustálení, proto nečekejte na konečné ohodnocení s hlášením. Úraz nahlaste hned a u trvalých následků průběžně doplňujte zprávy.

Když s výsledkem nesouhlasíte

Chtějte písemné zdůvodnění včetně použité položky tabulky a procenta. Finanční arbitr rozhoduje spory ze životního pojištění (§ 1 odst. 1 písm. e) zákona č. 229/2002 Sb.), úrazové pojištění je ale neživotní odvětví, proto si jeho příslušnost u připojištění ověřte přímo u arbitra.

Úrazové pojištění dětí

Děti jsou častým důvodem, proč si rodiny úrazové pojištění sjednávají. Rodič obvykle vystupuje jako pojistník a dítě jako pojištěný. Zákon tuto situaci zjednodušuje: pokud je pojištěným potomek pojistníka, který není plně svéprávný, a pojistník je jeho zákonným zástupcem, zvláštní souhlas pojištěného se nevyžaduje (§ 2767 odst. 1 a § 2826 odst. 1). Rodič tedy smlouvu uzavře sám.

Na co se u dětí soustředit

U dítěte nehraje roli výpadek příjmu, proto má největší váhu krytí trvalých následků. Vážný úraz v dětství může omezit volbu povolání i samostatnost na celý život, a tam má smysl vysoká pojistná částka a progrese. Pojištění smrti úrazem u dětí nenahrazuje příjem rodiny a některé podmínky ho u nejmenších dětí omezují. Širší pohled na rodinné finance, spoření i pojištění dětí nabízí průvodce financemi dětí a rodičů.

Komu plnění patří

Plnění za trvalé následky nebo denní odškodné obvykle náleží pojištěnému, tedy dítěti, ne rodiči, který platí pojistné. Rodiče spravují jmění dítěte jako řádní hospodáři a peníze, které nebudou potřeba na výdaje dítěte, musí bezpečně uložit (§ 896). K jednání, které přesahuje běžné záležitosti, potřebují souhlas soudu (§ 898). Pokud plnění pokrývá náklady léčby a pomůcek dítěte, je využití na tyto účely v jeho zájmu.

Pojištění, pracovní úraz a náhrada od viníka

Po úrazu mohou vzniknout tři nezávislé nároky: z vlastního pojištění, od zaměstnavatele a od viníka. Navzájem se nevylučují. Právem na plnění z obnosového pojištění není dotčeno právo na náhradu škody proti tomu, kdo ji má nahradit (§ 2822).

Proč se plnění nezapočítává

U škodového pojištění přechází po výplatě právo na náhradu škody proti viníkovi na pojistitele (§ 2820). Toto ustanovení je součástí úpravy škodového pojištění. U obnosového úrazového pojištění zákon naopak zachovává váš nárok vůči škůdci. Viník nebo jeho pojišťovna odpovědnosti vám tedy nemůže snížit bolestné s odkazem na to, že vám už něco vyplatila vaše úrazová pojišťovna.

Pracovní úraz

Pokud se zraníte při plnění pracovních úkolů nebo v přímé souvislosti s ním, odpovídá za škodu a nemajetkovou újmu zaměstnavatel, a to i když dodržel předpisy o bezpečnosti práce (§ 269 zákoníku práce). Odpovědnosti se může zcela nebo zčásti zprostit jen ve výjimečných případech, například při porušení předpisů zaměstnancem nebo jeho opilosti (§ 270). Náhrady zahrnují ztrátu na výdělku, bolest a ztížení společenského uplatnění, účelné náklady léčení a věcnou škodu (§ 271a až § 271e).

Náhrada od viníka

Kdo vám ublíží na zdraví mimo práci, například řidič nebo majitel psa, odčiní peněžitou náhradou bolest a další nemajetkovou újmu, případně i ztížení společenského uplatnění (§ 2958 občanského zákoníku). Hradí i náklady péče o zdraví (§ 2960) a ztrátu na výdělku (§ 2962 a § 2963). Na rozdíl od úrazového pojištění se tu počítá skutečná újma, ne sjednaná částka. Náhradu je třeba uplatnit u viníka nebo u jeho pojišťovny odpovědnosti.

Úraz a příjem

Zaměstnanci po úrazu nejdřív dostávají náhradu mzdy za prvních 14 kalendářních dnů pracovní neschopnosti (§ 192 zákoníku práce) a pak nemocenské. Úrazové pojištění k tomu přidává vlastní plnění. OSVČ bez nemocenského pojištění nemá ani tento základ a úrazové pojištění pro ni hraje větší roli, stejně jako finanční rezerva pro OSVČ. Při delší hospitalizaci se vyplatí předem vyřešit, jak poběží platby domácnosti při hospitalizaci.

Šest chyb, které stojí peníze

Většina sporů o úrazové pojištění nevzniká kvůli složitým právním otázkám, ale kvůli několika opakujícím se chybám při sjednání a po úrazu. Tady je šest nejčastějších.

1. Nízká pojistná částka pro trvalé následky. Kdo sjedná vysoké denní odškodné a nízké trvalé následky, dostane peníze za drobné úrazy, ale ne tam, kde úraz změní život.
2. Nečtené výluky. Rizikový sport, který děláte pravidelně, musí být kryt výslovně. Po úrazu už nic nezměníte.
3. Pozdní návštěva lékaře. Bez záznamu z prvního ošetření se těžko prokazuje, že potíže způsobil úraz, a ne nemoc nebo přetížení.
4. Nepravdivé odpovědi o zdraví. Zamlčené dřívější úrazy a nemoci vedou ke snížení plnění nebo k odstoupení od smlouvy (§ 2800 a § 2808).
5. Čekání na konečné ohodnocení s hlášením. Promlčecí lhůta běží od pojistné události, ne od ustálení následků. Úraz hlaste hned.
6. Vzdání se nároku vůči viníkovi. Plnění z úrazového pojištění nesnižuje náhradu od viníka ani od zaměstnavatele. Uplatněte oba nároky.

Nejčastější otázky: úrazové pojištění

Odpovědi shrnují obecná pravidla podle občanského zákoníku a typických pojistných podmínek. Rozhodující je vždy znění vaší smlouvy.

Co kryje úrazové pojištění?

Kryje následky úrazu pojištěného podle rizik sjednaných ve smlouvě. Nejčastěji jde o smrt úrazem, trvalé následky úrazu, denní odškodné za dobu léčení, hospitalizaci a pracovní neschopnost z úrazu. Pojistitel vyplácí sjednané částky podle oceňovacích tabulek, ne podle skutečné škody. Co ve smlouvě sjednané není, pojistitel neplatí. Nemoci, degenerativní potíže a úrazy při vyloučených činnostech kryté nejsou.

Jak se počítá plnění za trvalé následky úrazu?

Posudkový lékař pojistitele ohodnotí ustálené následky procentem podle oceňovací tabulky. Plnění je toto procento z pojistné částky pro trvalé následky. Více následků z jednoho úrazu se obvykle sčítá, nejvýš do 100 %. Dřívější poškození téže části těla se odečte. Je-li sjednané progresivní plnění, procento se u vyšších hodnot zvyšuje podle tabulky progrese.

Je výron kotníku úraz?

Obvykle ano, pokud vznikl náhle, například po špatném došlápnutí. Pojistné podmínky běžně zahrnují do úrazu i působení vlastní tělesné síly a poškození vazů při náhlé odchylce od běžného pohybu. Úrazem naopak nebývají bolesti z dlouhodobého přetížení a záněty úponů. Rozhodující je znění vašich podmínek a záznam lékaře o tom, jak ke zranění došlo.

Proplatí úrazové pojištění vyhřezlou ploténku?

Většinou ne. Pojistné podmínky výhřez meziobratlové ploténky a ploténkové syndromy obvykle vylučují, některé i v případě, že obtíže vyvolal úraz, například pád nebo zvednutí břemene. Důvodem je, že ploténka bývá poškozená degenerací. Plnění může přicházet v úvahu jen u jiných poranění páteře, jako je zlomenina obratle, podle tabulky pojistitele.

Do kdy musí pojišťovna vyplatit plnění z úrazového pojištění?

Není-li ve smlouvě ujednáno jinak, je plnění splatné do 15 dnů od skončení šetření. Pokud pojistitel nemůže šetření ukončit do tří měsíců od oznámení, musí písemně sdělit proč. Na vaši žádost pak vyplatí přiměřenou zálohu, pokud nemá rozumný důvod ji odepřít. U trvalých následků se konečné plnění vyplácí až po jejich ustálení.

Kdy se promlčí nárok z úrazového pojištění?

Promlčecí lhůta trvá tři roky a u práva na pojistné plnění začíná běžet jeden rok od pojistné události. Po uplynutí lhůty pojistitel nemusí plnit, pokud promlčení namítne. Úraz proto hlaste co nejdřív a nečekejte s oznámením na ustálení trvalých následků, které může trvat i několik let.

Dostanu plnění z úrazového pojištění i náhradu od viníka?

Ano. Občanský zákoník stanoví, že právem na plnění z obnosového pojištění není dotčeno právo na náhradu škody proti tomu, kdo ji má nahradit. Plnění z vlastního úrazového pojištění tedy nesnižuje bolestné ani jiné náhrady od viníka nebo jeho pojišťovny. Totéž platí pro náhrady od zaměstnavatele při pracovním úrazu.

Potřebuje rodič k pojištění dítěte jeho souhlas?

Ne. Pokud je pojištěným potomek pojistníka, který není plně svéprávný, a pojistník je jeho zákonným zástupcem, zvláštní souhlas pojištěného zákon nevyžaduje. Plnění za trvalé následky ale obvykle náleží dítěti jako pojištěnému. Rodiče s ním musí nakládat jako řádní hospodáři a u neběžných záležitostí potřebují souhlas soudu.

Zdroje: Zákon č. 89/2012 Sb., občanský zákoník, Zákon č. 262/2006 Sb., zákoník práce, Zákon č. 277/2009 Sb., o pojišťovnictví, Zákon č. 229/2002 Sb., o finančním arbitrovi